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Total des revenus nets: $

Revenus	Montant	Fréquence
Revenu d'emploi net:	$
Revenu net du conjoint:	$
Pension et rente nettes:	$
Pension alimentaire nette pour les enfants:	$
Pension alimentaire nette pour conjoint:	$
Prestation de sécurité sociale nette:	$
Soutien aux familles:	$
Prestation fiscale pour enfants:	$
Revenu d'un travail indépendant:	$
T.P.S:	$
T.V.Q:	$
Autres revenus nets:	$

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Total des obligations: $

Obligations	Montant	Fréquence
Pension alimentaire nette pour les enfants:	$
Pension alimentaire nette pour conjoint:	$
Dépense relative à une condition médicale:	$
Amendes et pénalités imposées par un tribunal:	$
Dépenses relatives à une condition d'emploi:	$
Autres dépenses obligatoires:	$

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Total des dépenses en logement et services: $

Dépenses en services	Montant	Fréquence
Chauffage (gaz, huile, bois):	$
Téléphone (ligne fixe):	$
Télécommunication (câble, Internet, satellite):	$
Électricité:	$
Eau:	$
Entretien ménager:	$
Déneigement:	$
Taxes municipales:	$
Autres:	$

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Total des dépenses en assurances: $

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Total des dépenses en transport: $

Dépenses en transport	Montant	Fréquence
Location ou paiement pour automobile:	$
Essence:	$
Réparations et entretien:	$
Transport en commun:	$
Permis et immatriculation:	$
Stationnement:	$
Autres dépenses en transport:	$

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Total des dépenses personnelles et diverses: $

Dépenses personnelles et diverses	Montant	Fréquence
Tabac / Alcool / Loterie:	$
Divertissements (cinéma, spectacles):	$
Sports:	$
Cellulaire:	$
Culture:	$
Cadeaux / Dons de charité:	$
Allocations / Argent de poche:	$
Voyages / Vacances:	$
Frais bancaires:	$
Dépenses scolaires:	$
Autres dépenses et imprévus:	$

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Total des dépenses médicales et de soins personnels: $

Dépenses médicales et soins personnels	Montant	Fréquence
Prescriptions:	$
Dentistes / Optométristes:	$
Traitements:	$
Pharmacie:	$
Soins personnels:	$
Coiffure / Cosmétique:	$
Autres dépenses médicales non remboursables:	$

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Total des frais de subsistance et éducation: $

Frais de subsistance et éducation	Montant	Fréquence
Nourriture / Épicerie / Dépanneur:	$
Repas au travail ou à l'école:	$
Restaurants / Livraisons:	$
Vêtements adultes:	$
Vêtements enfants:	$
Buanderie / Nettoyage à sec:	$
Garderie:	$
Autres dépenses de frais de subsistance:	$

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Total des paiements minimums sur dettes: $

Paiements minimums sur dettes	Montant	Fréquence
Prêt personnel:	$
Marge de crédit:	$
Carte de crédit:	$
Dettes fiscales:	$
Autres paiements minimums sur dettes:	$

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